Павло КОВТОНЮК: «На первинній ланці ніхто ні за що не платитиме, а у виборі лікаря немає кінцевого терміну»
Місяць тому парламент ухвалив один із ключових законопроектів медичної реформи — про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських засобів. Три тижні Голова Верховної Ради і Президент не могли підписати закон: кілька депутатів зареєстрували постанову про скасування проголосованого документа. Минулої п’ятниці її винесли на голосування, проте підтримали чергову спробу загальмувати реформу аж 46 депутатів. В інтерв’ю «УК» заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк розповів, коли почнеться приписна кампанія, як зміниться система виклику лікарів додому, як контролюватимуть гіпердіагностику і надмірне призначення ліків та які запобіжні заходи втримають Національну службу здоров’я від корупції.
— Павле Анатолійовичу, ваша команда наполягала проголосувати законопроект до парламентських канікул, щоб підготуватися до запровадження реформи на початку 2018-го. Однак це сталося лише в жовтні. Наскільки можливо тепер почати зміни із січня?
— Нам потрібно півроку на технічну підготовку. Тож, по суті, реформа почнеться із середини 2018-го, бо ухвалити підзаконні акти зможемо тільки після того, як закон підпише Президент. Орієнтовно це станеться у грудні, тож до 1 січня ми просто не встигаємо. Не кажу про підготовку всіх медичних закладів, місцевих рад, пацієнтів.
— Які найважливіші підзаконні акти й зміни треба доопрацювати?
— Найважливіша зміна одна. Це правка, яку зачитав з голосу народний депутат Сергій Березенко на вимогу багатьох мажоритарників. Вона стосується можливості паралельного існування субвенцій і нового механізму фінансування для первинної ланки. Це означає, що треба передовсім переглянути ухвалений у першому читанні законопроект 6604 і саму фінансову модель, оскільки залишаємо два види фінансування. Далі відповідно до нових ініціатив змінити закон про бюджет. Це потребує часу, не кажу вже про налагодження комунікацій, підключення закладів до електронної системи тощо. Отже, точну дату, коли почнеться приписна кампанія, зможу назвати пізніше, але орієнтовно за півроку з моменту підписання закону.
— Багато хто хвилюється, чи можна укласти контракт із лікарем пізніше, ніж на початку приписної кампанії. У цьому контексті говорять про те, що пацієнти, котрі не обрали собі лікаря, муситимуть з наступного року платити за візит на первинній ланці.
— Це міф. На первинній ланці ніхто ні за що не платитиме. Якщо людина не припишеться до початку кампанії, нічого страшного. Наголошую: у приписуванні, виборі лікаря немає кінцевого терміну. Це процес, який краще, аби йшов швидше, але якщо буде повільнішим, нічого не зміниться. Люди просто повинні обрати собі лікаря. Якщо зроблять це не відразу, а за рік-два — так і буде.
— Як обслуговуватимуть тих, хто не укладе угоди з лікарем?
— Наступного року — так, як і раніше. Ми фінансуватимемо заклади за субвенцією, і в їхніх обов’язках передбачено обслуговувати пацієнтів, як і нині. Те саме стосується інших ланок допомоги. Паралельно з наступного року працюватиме і нова система, яка певний час набиратиме обертів. Дуже прошу всіх перевіряти інформацію, якщо є сумніви, зайти на сайт МОЗ, де є всі пояснення.
— Як функціонуватиме система викликів лікаря додому?
— Рішення завжди приймає лікар. Це медичне рішення, таке саме, як призначити консультацію в кардіолога чи зробити операцію.
— Однак нині нерідко лікар приїжджає після дзвінка до реєстратури поліклініки з повідомленням про температуру 38С.
— Так, у нас роблять дуже багато викликів додому, такого немає в жодній країні. Чому, аналізувати можна довго. Можливо, тому, що з фінансової точки зору лікареві однаково, приймати пацієнтів у кабінеті чи йти додому. Крім того, йому краще поїхати на виклик, щоб потім не мати неприємностей. Нині в лікарів зазвичай немає тривалих стосунків з їхніми пацієнтами, і для них такий дзвінок — як виклик на «Швидку». Коли насправді ситуація зі станом пацієнта йому не відома, краще піти до нього додому.
Ми ж переходимо на систему, коли між пацієнтом і лікарем встановлюються довірливі стосунки. Лікар краще знатиме пацієнта, тож зможе вирішити, чи потрібно йому або медсестрі їхати до пацієнта додому, чи проконсультувати його по телефону. Гадаю, такі випадки, як виклик лікаря додому через підвищену температуру, масово зменшаться після реформи, оскільки впровадять фінансовий механізм, коли вигідніше приймати більше пацієнтів. І як свого часу це сталося в західних країнах, лікар зрозуміє, що за час, доки він з’їздить до пацієнта, можна прийняти шестеро людей. Багато питань вирішуватимуть телефоном, іноді їздитиме медсестра. Крім того, вже маючи якийсь час свого лікаря, пацієнти звикнуть, що багато питань можна вирішити самостійно, проконсультувавшись по телефону. Наприклад щодо підвищеної температури.
Це показує й досвід наших сусідів: щойно вводять систему фінансування «гроші за пацієнтом», масові виклики зникають. А відчуття незахищеності, яке нині виникає в багатьох, мовляв, залишимося без допомоги, необґрунтоване. У разі потреби лікар приїде додому.
— Чи долучатимуть до нової системи відомчі поліклініки? Адже вони не підпорядковані МОЗ.
— Це питання потребує окремого підходу. Наша позиція відома: МОЗ — за те, щоб вони долучалися до загальної системи. Але в перший рік реформи не зачіпатимемо відомчої системи. Інтегруватися чи працювати по-старому, мають вирішувати самі відомства. Гадаю, що деякі, зокрема силові, до останнього залишатимуть свої структури, тому щодо них має бути окрема розмова. Пацієнти, котрих там обслуговують, у будь-який час зможуть приписатися до загальної мережі, якщо відомчий заклад не захоче інтегруватися в загальну систему.
— Як уникнути корупції під час розподілу грошей на лікування, коли ним займатимуться чиновники Національної служби здоров’я? Якими будуть запобіжні заходи щодо корумпованості? І коли створите НЗСУ?
— Уже починаємо. Коли я казав про півроку на підготовку, то цей час потрібен і на її створення. Треба ухвалити велику кількість підзаконних актів, знайти людей, передовсім керівника. Ціла команда працює над цим завданням кілька місяців. Сподіваюся, в середині наступного року НСЗУ запрацює.
Щодо корупції, то не вірю, що її відсутність — лише робота кришталево чесних людей. Це і правильно вибудувані процеси, і кришталево чесні люди. Тому сама структура НСЗУ буде такою, де не буде місця корупційним рішенням.
Наприклад, як у Держказначействі, де корупцією, може, і хотів би хтось зайнятися, але це складно, бо вся робота максимально прозора, регламентована й зведена до виконання приписів. Тобто якщо Мінфін розпорядився, що з одного бюджету до іншого йде певний трансфер, у чиновників казначейства немає змоги змінити суму й покласти частину собі в кишеню, тому що воно працює за прозорою регламентованою процедурою.
НСЗУ також фактично буде платіжною організацією: з держбюджету переводитиме на кошторис лікарні певну встановлену нормативним актом суму за якусь кількість пролікованих пацієнтів і займатиметься веденням договорів. Корупційні ризики були б, якби НСЗУ приймала рішення, скільки й кому заплатити. Але вона працюватиме за регламентом фактично як касир у банку.
— Як і де ви шукатимете людей?
— Найголовніше — знайти керівників на топ-позиції. Так, буде конкурс. Але просто оголосити його замало, треба шукати людей. Наприклад, ми оголосили конкурс на посади генеральних директорів МОЗ і побачили, що це ще не означає, що прийдуть професіонали. Чесні люди й класні фахівці — таку комбінацію ми шукаємо, але поки що не змогли знайти. На держслужбу важко знайти такого штибу людей, бо є недовіра, та й зарплати тут не дуже великі порівняно з бізнесом. Має бути внутрішня мотивація, бажання присвятити частину життя службі державі й певна сміливість.
Водночас така робота — професійний виклик, обсяг завдань тут відчутно більший порівняно з бізнесом. І на цей професійний виклик дуже розраховую. Шукатимемо серед бізнесу. Крім того, одна хвиля наборів у міністерства вже відбулася, й залишилося чимало достойних людей, які не пройшли, тож серед них також шукатимемо. Дивитимемося у своїй галузі, хоч тут трохи складніше, оскільки люди вже осіли на місцях і не дуже прагнуть щось радикально змінювати. Умовно кажучи, якщо хтось став головним лікарем, повернутися на таку посаду після міністерства не так уже й легко.
— Чому не прийшли класні фахівці на перший конкурс, оголошений МОЗ?
— Певно, спрацювали міфи: зміни — це не надовго, і тягнутимуть своїх. Коли не підібрали жодного гендиректора, вирішили не обирати серед тих, хто є, а зробити ще одну спробу. Не збираємося брати своїх, хочемо взяти найкращих. Гадаю, цей сигнал спрацює.
— МОЗ — чи не єдине міністерство, яке планує повністю змінити структуру. Яка філософія цих змін?
— Усе дуже просто: нас змушує життя. Традиційно МОЗ ніколи не славилося сильними кадрами, як Мінфін. Але ж ми почали дуже велику реформу, яка на етапі впровадження потребує колосальних ресурсів. Єдиний шанс втілити цю реформу — оновитися зсередини, поступово змінивши процеси, бо зі старою структурою й кадрами її не піднімемо.
— Як працюватиме система запобігання гіпердіагностиці, поліпрагмазії й іншим намаганням надмірно полікувати й отримати за це гроші? Хто контролюватиме, щоб пацієнтам не впарювали МРТ у разі запалення апендикса?
— Глибокі хвороби нашої системи, поліпрагмазію зокрема, лікувати слід комплексно й довго. Їх занедбали десятками років, тож вилікувати однією пігулкою неможливо. Потрібне радикальне лікування і тривала реабілітація. Радикальне лікування — ухвалені ВР закони — саме і передбачають, що нова система фінансування медицини оплачуватиме лише доказові речі. Якщо нині лікар виписує замість двох потрібних 10 різних препаратів, і людина купує їх в аптеці за власний кошт, коли фінансування розгорнеться повністю, вартість двох препаратів, які є в протоколах, покриватиме держава, а решту вісім — ні. Тоді людина поцікавиться в лікаря, навіщо їй стільки препаратів.
— Гадаєте, лікар не зможе переконати її, що ті вісім життєво необхідні?
— Зможе. Тому я й кажу: це тривалий процес. Навіть західні країни не повністю позбулися поліпрагмазії. Нещодавно надіслали фото з Великої Британії: на автобусній зупинці соціальна реклама «Не вживайте антибіотиків у разі грипу». Навіть у британців це є, проте в нас поліпрагмазія має катастрофічні масштаби. Крім того, НСЗУ перевірятиме, чи надають послугу згідно зі стандартами і чи базується вона на протоколах. Усі призначення лікарі вводитимуть в електронну систему, й НСЗУ бачитиме, хто призначає одне КТ на 10 днів, а хто щодня.
— А експертів НСЗУ не можна буде вмовити заплющити очі на якісь надмірні призначення?
— У нас країна, де побутова корупція дуже поширена. Таке може бути. Але НСЗУ матиме прозору звітність, і службу перевірятимуть усі антикорупційні органи, на відміну від приватних страховиків, яких не перевіряє ні НАБУ, ні НАЗК.
— У закон не ввійшла норма про співоплату, проте МОЗ запевнило, що й надалі обстоюватиме цю систему. У який спосіб?
— Як економіст скажу, що співоплати є завжди. Бо повсякчас є пряме або непряме обмеження попиту на медичні послуги. Нині воно непряме й приховане. Ніби декларуємо, що все безкоштовно, але що насправді? Неформальні неконтрольовані співоплати через приниження людської гідності.
Усе одно оплата пацієнтів буде завжди. У проголосованому законопроекті 6327 зазначено перелік послуг, який оплачує держава на 100%, і той, що на 100% оплачують пацієнти. Ми пропонували єдину новацію: щоб було не лише 100 на 100, але й 80 на 20, 70 на 30 у тих позиціях, де пацієнт готовий на це йти. А опитування показали, що люди готові до співоплат.
Навколо цього питання було багато істерії й мало реальних розрахунків. Той, хто з’ясував, зрозумів, наскільки важливою була ідея. Запровадивши відсутність співоплат, депутати поклали на пацієнта більше фінансових ризиків, ніж зі співоплатами. Оскільки це серйозне питання, потрібен національний консенсус. Гадаю, що це рівень закону. Це варто робити вже ближче до 2020-го, коли запрацює система загалом, коли настане час ухвалити рішення щодо дорогих послуг стаціонару, онкології, кардіології. У нас обмежена кількість грошей, і від того, як їх розподілимо, залежатиме, що отримаємо.
Через співоплати зможемо отримати більше. Поясню: якщо є планова послуга, за яку пацієнт зможе заплатити 20% вартості, це означає, що десь у невідкладному випадку держава зможе використати ці гроші. Тоді, коли ситуація буде гострою й екстреною, нічого платити вже не доведеться.
Тетяна МОІСЕЄВА,
«Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ "УК"
Павло КОВТОНЮК. Народився 1983 року. Закінчив Національний університет «Києво-Могилянська академія». Магістр менеджменту в охороні здоров’я. Прослухав курс ВООЗ із фінансування охорони здоров’я в Іспанії й США, навчався й викладав у Літній школі з питань політики, економіки і управління в охороні здоров’я (Швейцарія).
Фахівець ВООЗ з питань реформи охорони здоров’я.