Щороку в Інституті загальної та невідкладної хірургії ім. В. Зайцева Національної академії медичних наук України проводять близько 6 тисяч складних операцій. Сюди звертаються не лише жителі Харкова та області — люди приїжджають звідусіль. Цей інститут, мабуть, єдиний у країні, який має таку широку спеціалізацію і надає хірургічну допомогу в разі захворювань і травм майже всіх систем організму.
Директор інституту член-кореспондент Національної академії медичних наук України, професор Валерій БОЙКО частіше буває в операційних, ніж у своєму кабінеті. Щодня три-чотири операції, а буває й більше, коли швидка допомога привозить важкохворого пацієнта, для порятунку якого є всього кілька годин.
У медичних колах професора Бойка називають унікальним хірургом, бо він володіє надзвичайною майстерністю, успішно виконує операції чи не на всіх органах грудної, черевної порожнини, врятував життя багатьох бійців АТО, які мали вогнепальні поранення, зокрема кульові або осколкові серця.
Валерій Володимирович уміє зацікавити темою хірургії навіть далеких від медицини. Він часто згадує своїх учителів Олександра Шалімова й Володимира Зайцева, дуже любить розповідати про інститут, який цього року відзначив 90-річчя. Проте цього разу наша розмова почалася з COVID-19.
— Валерію Володимировичу, як доводиться працювати інституту невідкладної хірургії в умовах пандемії, якої ще не знав світ?
— В інституті готові до такої ситуації. Давно вже оперуємо хворих із вірусними гепатитами В і С та ВІЛ/СНІД. Були трагічні ситуації, коли хірурги інфікувалися в операційній. Раніше не було надійних засобів індивідуального захисту, а нині якість рукавичок, масок набагато вища. Маємо настороженість до вірусів, але COVID-19 дуже відрізняється від тих, з якими мали справу раніше.
Наш інститут не приймає хворих із коронавірусною інфекцією, до нас привозять тих, кому потрібна ургентна допомога. Найчастіше з гострим апендицитом, перитонітом, абсцесами органів черевної, грудної порожнини, кишковою непрохідністю, кровотечами, гострим інфарктом міокарда. Такі пацієнти, якщо не отримають спеціалізованої допомоги, можуть померти протягом 2—6 годин.
— А як із тестами на коронавірус? Для госпіталізації хворий повинен мати відповідну довідку з лабораторії. Так написано у правилах.
— Невідкладна допомога теж має правила. Коли привозять пацієнта з гострим інфарктом міокарда, ми зобов’язані надати йому медичну допомогу, потім відправити в реанімацію. Трапляється, що через день або кілька у нього виявляють коронавірус. Ясна річ, він стає небезпечним для тих, хто його оточує: і для медиків, і для пацієнтів. Тож його потрібно ізолювати. У нас є інфекційне відділення хірургічного профілю, там перебувають такі хворі.
Відомо, що чинником ризику в поширенні коронавірусу є такі захворювання: цукровий діабет, судинні патології, інфаркти, тромбози, емболії. У нас працюють спеціалізовані відділення патології магістральних судин і кардіохірургії. Тому такі хворі часто до нас потрапляють. Щодня COVID-19 виявляють приблизно у десяти пацієнтів, у нас 350 ліжок.
— А медиків багато захворіло?
— У нас працює епідеміолог, який добре знає свою справу, контролює все, що стосується пацієнтів з коронавірусом і співробітників. Медики, які були в контакті із хворим, ідуть на самоізоляцію. Якщо у відділенні кількість хворих співробітників збільшується, доводиться закривати його на карантин. Поки що був один такий випадок, який стосувався відділення патології судин. Загалом перехворіла майже половина колективу інституту. Нездужали по-різному: хтось — у легкій формі, дехто важко, на жаль, був і летальний випадок.
До нас швидка допомога привозить різних пацієнтів: із внутрішніми кровотечами, кульовими і ножовими пораненнями, після аварій і травмувань. Стан їхній такий, що ніколи проводити тестування і довго чекати на результати. Будь-яка затримка перед операційною може закінчитися трагічно для пацієнта.
Потім, коли минає загроза життю, проводять обстеження. Якщо виявляють коронавірус, переводять пацієнта у спеціалізоване відділення, призначають відповідне лікування.
Настороженість має бути постійною, інакше виникнуть величезні проблеми, які змусять закривати на карантин багато відділень.
— Нині всі дискусії точаться довкола того, як лікувати пацієнтів із коронавірусом. Хірурги, як правило, не беруть участі в публічних обговореннях. Але питання в них виникають щохвилини: оперувати хворого чи відправити до інфекційної лікарні? Які ліки призначати, коли після операції стежать, щоб не відкрилася кровотеча, а в разі COVID-19 потрібно розріджувати кров, аби не утворювалися тромби? Це вже зовсім інша хірургія і реанімація.
— Медична наука ще не має відповідей на ці питання. Тому доводиться приймати рішення, керуючись власним досвідом, враховуючи стан хворого, думати, як мінімізувати ризики і зробити все, щоб він одужав. Це дуже велике навантаження на медперсонал і велике випробування для здоров’я пацієнта.
Є багато невирішених питань. Але є базові протоколи лікування гострої хірургічної патології, і в разі виявлення COVID-19 підбираємо ті медикаменти, які зменшують його вплив на організм.
Вірус дає велику кількість тромбозів, шкодить судинам. Потрібні антикоагулянти. Ця група препаратів добре відома, ми їх застосовуємо у хірургічній практиці. Друга група — гормональні препарати, які зменшують запальні процеси, запобігають руйнуванню клітинних мембран, зокрема альвеолоцитів легень. У хірургії завжди є небезпека приєднання вторинної інфекції, — тому застосовують антибактеріальну терапію.
Для COVID-19 характерний так званий цитокіновий шторм, який призводить до істотного ураження легень. Він трапляється і в разі інших патологій, зокрема панкреонекрозу, коли запальний процес руйнує підшлункову залозу. Є лікарські препарата, які можуть зупинити цей шторм. Ми багато років лікуємо таких пацієнтів, маємо досвід.
— Інститут розвиває дуже цікавий напрям хірургії — аутотрансплантацію. Ті операції, які ви виконуєте, на думку ваших колег-хірургів, новаторські, мають велику перспективу. Коли є можливість реконструювати із власних тканин організму хворого частину органа, який було видалено через онкопухлину, це не лише рятує, а й дає змогу значно підвищити якість життя такої людини (Пояснення для не медиків. Коли пухлина вражає трахею, її навіть не оперують, бо без трахеї людина не живе. В інституті навчилися з ребра хворого конструювати штучну трахею. З нею люди живуть вже по 5—8 років, і прогнози сприятливі. Так само кроять і шиють у разі видалення пухлини шлунка. Європейські хірурги в захваті від такої професійної майстерності. Але для розвитку цього напряму потрібні кошти, яких, на жаль, немає.) Робота триває чи пандемія все загальмувала?
— Вона стала причиною заборони планових операцій. А лікування таких хворих належить саме до планових. Сюди входить і реконструктивна, і онкохірургія.
Однак онкологічні захворювання ускладнюються, недужі, хоч із запізненням, звертаються до інституту. Ми їх рятуємо, застосовуючи новітні методи. Узятися за реконструктивні операції змусила ситуація, бо не завжди можна застосувати протоколи і стандарти. Часто щоб урятувати хворого, доводиться довго шукати, думати, як провести органоощадну операцію. Інакше він помре.
Продовжуємо цей напрям і в науковому плані, і в практичному. Підготували до друку великий обсяг монографічних робіт, де висвітлено наші напрацювання, підсумки багаторічних пошуків. Прагнемо, щоб досвід, технології нашого інституту стали відомими не лише в Україні, а й за її межами, щоб вони були на озброєнні хірургів, які надають ургентну допомогу.
— У Києві чимало інститутів та медичних центрів, де працюють талановиті хірурги. Проте саме Харків називають центром вітчизняної хірургії, саме тут було засновано славетну харківську хірургічну школу, відому далеко за межами України. Чи багато у вас студентів, які продовжать її традиції?
— Історія харківської школи налічує понад 200 років, вона міцно пов’язана з нашим університетом. Першу у світі операцію в разі кульового поранення в серце провів професор Подрєз. І першу пересадку нирки здійснив наш професор Вороний.
Олександр Шалімов, який у 1970-ті очолював наш інститут, завжди наголошував, що екстрена хірургія бере початок з Харкова. Нам є на кого рівнятися.
Наш інститут — клінічна база Харківського медичного університету. Майбутні хірурги за традицією займаються у гуртку — щороку близько 30 студентів, яких це цікавить.
Підбираємо найактивніших, найталановитіших, адже потрібно не лише бажання, а й природна схильність до такої складної роботи, міцний характер, витривалість, бо екстрена хірургія — це дуже складний, надзвичайний вид медичної допомоги.
Щодоби до нас привозять 30—70 пацієнтів, і половину з них ми оперуємо. Наші хірургічні бригади працюють цілодобово, для них немає вихідних чи свят. Ритм напружений, його треба витримувати, бо це для всіх має велике значення — і для медиків, і для хворих.
— Щоб інститут не збився з робочого ритму, потрібне фінансування, яке відповідає його профілю, навантаженням, кваліфікації медперсоналу. В академії меднаук реалізують пілотний проєкт, який може показати, скільки коштів потрібно для надання високоспеціалізованої високотехнологічної медичної допомоги. Ваш інститут братиме в цьому участь?
— Уже подали всі необхідні документи. Чекаємо на поліпшення фінансування. За весь час моєї діяльності ніколи не було так, щоб інститут отримав таке фінансове забезпечення, яке необхідне для роботи, що ми виконуємо. Загалом фінансування — 30% потреби. На жаль, так триває багато років.
Лікарям, які щодня працюють із хворими, не зрозуміло, як далі розвиватиметься медична галузь. Ідея, щоб клініка отримувала гроші за кожного пролікованого пацієнта, була б корисною, якби так справді відбувалося.
Пандемія COVID-19 продемонструвала багато помилок, які здійснили у процесі реформи. Хтось вирішив, що у нас забагато лікарень, роздутий ліжковий фонд і лікарів більше, ніж потрібно. Поставили завдання: не фінансувати стіни, скоротити кількість ліжок. А разом з тим скорочували і число лікарів, і медичних сестер. Тепер пожинаємо плоди тих необдуманих рішень.
Щодо фінансування за кожного пролікованого хворого, тут теж непросто. Ми порахували собівартість лікування кожного пацієнта, якому надавали екстрену допомогу. Подали цю інформацію разом з іншими документами. Але НСЗУ встановлює власні розцінки на кожну медичну послугу. Ті суми набагато менші від того, що потрібно для лікування пацієнтів, яких до нас привозить швидка допомога. Ніхто не враховує, що до нас везуть тих хворих, кому не можуть надати допомогу в повному обсязі в міській чи районній лікарні.
Потрібно усвідомлювати, що високоспеціалізована допомога коштує дорого. Приміром, привозять до нас хворого з ураженням стегнової артерії. Є два варіанти медичної допомоги. Перший — стабілізувати стан, ампутувати ногу, згодом відправити інваліда додому, і хай живе, як може.
Другий — складніший і значно дорожчий. Якщо провести реконструкцію судини, ногу можна врятувати. Інвалідний візок пацієнту не знадобиться.
Собівартість цих операцій дуже відрізняється, як і підсумок. Але якщо у документі написано «медична допомога в разі поранення стегнової артерії», то собівартість закладається найнижча. Обирають перший варіант — ампутацію, а не відновну операцію.
Ми пояснювали свої розрахунки, аргументували, але, на жаль, нас не зрозуміли. Адже фахівців з медичною освітою серед тих чиновників, які розглядали такі документи, не було. Чомусь вважають, що планувати реформи у медичній галузі мають право всі, крім професійних медиків. На жаль, ми не побачили ні системного підходу, ні розуміння того, що ургентна хірургія потрібна людям дедалі частіше.
Чому? Зростає кількість критичних ситуацій, коли людина потребує невідкладної медичної допомоги. Аналізуючи, бачимо, що потрібно розширювати багато напрямів, це стосується торакальної, абдомінальної, судинної хірургії. Більше уваги слід приділяти реконструктивній та онкохірургії, бо кількість захворювань настільки збільшилася, що профільні лікарні не можуть упоратися. Тому операції проводять у хірургічних клініках, а інші види лікування — в онкологічних. Ця проблема теж потребує системного розв’язання.
Нині, в період пандемії, лікарі й медичні сестри витримують величезні навантаження. На щастя, наша хірургія, як і медицина загалом, має великий запас міцності. Попри багаторічне недофінансування, хаотичне реформування, кадровий голод, медики цілодобово працюють: надають і ургентну, і планову допомогу, реанімують і реабілітують. Сподіваємося, що ті удари по системі охорони здоров’я, яких вона зазнає тривалий час, ще не зруйнували її основ, вона ще має запас міцності. Але варто пам’ятати, що медицина — це останній бастіон, після падіння якого зруйнується держава.
Ольга СКРИПНИК
для «Урядового кур’єра»