Одне з того, що найбільше вражає, коли потрапляєш за кордон, — кількість людей на візках. Чи спілкуються вони за келишком вина в кафе, чи прогулюються вулицею, чи купують багет у крамниці — в будь-якому разі живуть звичайним життям.
А в нас? Будь-яка недієздатність — це фактично вирок: власна домівка стає в’язницею, треба довічно залежати від сторонньої допомоги.
Слово «реабілітація» знайоме кожному. Власне ставлення до неї в лікарів, які вважають, що це потім, коли лікування закінчиться. Хтось вважає, реабілітація — це з’їздити до санаторію, інші — раз-двічі на рік прокрапатися у стаціонарі.
Чи має це стосунок до того, як повертатися до життя, зазнавши каліцтва на війні чи маючи паралізовану руку внаслідок інсульту? Як заварити чаю чи влаштуватися на роботу, пересуваючись на інвалідному візку? Як не почуватися тягарем для всіх — родичів, близьких, суспільства?
За останні два десятиріччя у світі кардинально змінився підхід до відновлення функцій після ушкодження. Суть сучасної філософії реабілітації ∂рунтується на вимогах хворого, на засадах встановлення мети та індивідуального підходу до пацієнта.
Україна починає долучатися до нових підходів лише тепер. Упровадження сучасної парадигми ініціювала нинішня команда МОЗ.
У коментарях «УК» експерти міністерства розповіли, як зміниться українська реабілітація.
«Один долар, вкладений у пацієнта, пізніше повертається шістьма»
Оксана CИВАК,
заступник міністра охорони здоров’я:
— Реабілітація — це насамперед повернення — і фізичне, і психологічне — людини в соціальне життя. Наше завдання — створити таку систему, в центрі якої буде пацієнт і його потреби. Коли 15 років тому я вперше приїхала до Сан-Антоніо у США, здивувалася величезній кількості людей з особливими потребами. Потім усвідомила: це не у США їх багато, а в Україні вони сидять удома, як у в’язниці, не маючи змоги навіть для нормального пересування, не те що активного соціального життя.
Наші бійці АТО проявили подвійний героїзм: спершу на фронті, а потім — коли повернулися живими, але мали якісь каліцтва. Вони змусили нас звернути увагу на цю проблему. Це молоді активні хлопці, які хочуть повернутися до нормального соціального життя. Загалом людина переважно хоче почуватися повноцінним членом суспільства і бути корисною.
Нині держава непогано забезпечує протезами, проте ніхто не вчить, як ними користуватися. Скажімо, бійцеві АТО Саші Чалапчію, що має високу ампутацію обох ніг, дали дуже хороші протези й відправили додому. Потім він розповідав, як по півдня лежав на підлозі, бо хотів навчитися ходити, а допомогти було нікому. Пізніше ми відправили Сашу до австрійської реабілітаційної клініки, де його навчили ходити. Спеціальні фахівці — фізичні терапевти, ерготерапевти — в буквальному сенсі пояснювали алгоритм, як саме це потрібно робити: наприклад, які м’язи треба напружувати, коли сідаєш, а які — коли встаєш.
Реабілітація потрібна не лише бійцям АТО, а й людям після ДТП, інсультів тощо. Суть нової системи — впровадження мультидисциплінарних команд, які мають бути в кожній лікарні. Тут важливий максимально індивідуальний підхід: до того, хто зламав руку, — один, а до пацієнта з інсультом — зовсім інший. Команда, до якої мають входити лікар фізичної реабілітаційної медицини, фізичний терапевт, ерготерапевт, логотерапевт, психотерапевт і соціальний працівник, вирішують, що робити в кожній конкретній ситуації. І починатися реабілітація має не через чотири місяці, як нині, а з того моменту, коли пацієнт потрапив до лікарні.
Фахівці мультидисциплінарної команди фактично вчать повертатися до життя. Скажімо, ерготерапевт навчає, як застебнути гудзики на пальті або як дістати чашку з полички. Такі пацієнти — з особливими потребами, але якщо ці потреби забезпечені, вони можуть вчитися, працювати чи обіймати дітей — одне слово, жити звичайним життям.
Їхні потреби можуть бути різними. Пам’ятаю, якось у жінки після тяжкого інсульту, коли більшість функцій відновити вже було неможливо, запитали, чого вона хоче найбільше. Вона відповіла: «Обійняти своїх дітей». І лікарі розуміли, в якому напрямі працювати, щоб здійснити її найбільше бажання.
Торік у нас працювало дві незалежні місії — ВООЗ і НАТО, які оцінювали нашу систему реабілітації. Знаєте, що сказали експерти ВООЗ? Що в нас не просто порушення прав людей з інвалідністю, а їхній геноцид. Найбільша проблема — кадри: їх просто немає. Наприклад, у Канаді на 35 мільйонів населення — 25 тисяч фізіотерапевтів та 8 тисяч ерготерапевтів. В Україні — 2 (!) ерготерапевти. Є ще Асоціація фізичних терапевтів, до якої входять 160 членів.
Нині лікарів-реабілітологів готують 62 виші. Але проблема в тому, що цієї спеціальності нема в єдиному освітньому стандарті, щоб фахівці були з однаковими знаннями, незалежно від того, в якому виші вони вчилися. Спільно з МОН працюємо на цим питанням.
Восени у систему охорону здоров’я було введено нових фахівців: лікаря фізичної та реабілітаційної медицини, ерготерапевта та фізичного терапевта. Паралельно йтимемо двома шляхами. Університети навчатимуть за новими спеціальностями, але є багато людей, які мають досвід і просто потребують додаткових знань. Для таких лікарів МОЗ проводить тренінги.
Якщо молодий лікар-реабілітолог закінчив виш наприклад у Києві, він не поїде працювати до Хмельницького. Зарплати настільки малі, що нічим їх мотивувати. Але зробити це за місцем проживання можна. Тому на місцевому рівні госпіталі ветеранів війни прямо контактують з університетами, де вчать таких студентів. На наше прохання вони підібрали 5—10 найкращих, для яких проводитимемо тренінги (маємо відповідні домовленості з НАТО та Ізраїлем) і які потім працюватимуть у цих шпиталях. Також є потреба вчити тренерів для тренерів: наприклад, готувати ерготерапевтів може лише сертифікований фахівець, а в нас таких, повторюся, на сьогодні аж два.
Щоб система запрацювала по-новому, потрібно років зо три. Але вже і в регіонах розуміють потребу в нових підходах. На Рівненщині у Клевані працює хороший реабілітаційний центр у госпіталі ветеранів війни — з правильними дверима, душовими кабінами, де люди з інвалідністю можуть самотужки прийняти душ. Активно в цьому напрямі працює Львів, Кропивницький.
Крім того, МОЗ ініціювало впровадження Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я (МКФ) в українську реабілітацію. Чим вона відрізнятиметься від нашої? Наприклад, за нинішньою класифікацією, хвороба Паркінсона на початках (людину може турбувати лише тремор однієї чи обох рук) і за 20 років (коли хворий прикутий до ліжка) — це одне й те саме. Або якщо в людини проблеми з кульшовим суглобом, їй боляче, дуже тяжко ходити, нині групу інвалідності вона не отримає. Щойно такому пацієнтові зроблять операцію, поставивши штучний суглоб, згідно з нашими правилами, він відразу стає інвалідом. А у світі люди після таких операцій катаються на лижах. Тому наш старий підхід — нонсенс. МКФ розглядає функцію, яку здатна (або не здатна) виконувати людина.
І насамкінець. Дослідження довели, що реабілітація економічно вигідна: один вкладений у неї долар повертається шістьма, бо люди інтегруються в життя, працюють, приносять користь.
«Не просто зберегти життя, а зробити його якісним»
Володимир ГОЛИК,
головний позаштатний фахівець МОЗ із реабілітації:
— Не тільки в Україні відбувається реорганізація системи реабілітації. Багато країн уже перебудували цю систему, зіткнувшись із певними проблеми і зробивши помилки, які можемо обійти. Тож залучаємо міжнародний досвід.
Головне завдання — повернути людину після травми чи хвороби до нормального соціального життя.
Як діє наша нинішня система? Є лікарі, які встановлюють діагноз, призначають лікування, вирішують, що повинна робити людина. Це медична модель, коли хвора людина опиняється в ситуації, де лікар — керівник її життя. У такий спосіб ділимо наше суспільство: це хворі люди, а це здорові.
Тим часом світ протягом останніх 15—20 років живе у форматі іншої філософії. Проблема не в тому, що в людини паралізована чи нема кінцівки. А в тому, що її не навчили, як користуватися протезом і бути повністю самостійною або як перебудувати довкілля, щоб параліч жодним чином не впливав на функціональність. Це психобіосоціальна модель обмежень життєдіяльності. Саме до неї хочемо рухатися від медичної, в якій перебуваємо.
Інше питання: як це забезпечити? Ми повинні навчити людину ходити, самообслуговуватися, в перспективі — працювати. Чи може це робити лікар або медсестра? Нам потрібні додаткові фахівці, яких де-факто немає в медичній галузі. Більш того: медична галузь не тотожна охороні здоров’я, адже система координат першої — лікар-медсестра, а система охорони здоров’я — це загалом усе, що стосується людського здоров’я і можливість нормально почуватися, працювати, відпочивати.
У такому разі до системи долучаються фахівці, котрі тренують рухи, повсякденну життєдіяльність, психологічну складову, мовну та ковтальну функції. Фахівці працюють біля кожного хворого, і мету формують з огляду на його потреби. Наприклад, якщо людина не хоче користуватися автомобілем, навіщо її цього вчити? Тому найперше питання — до пацієнта: що він хоче. А далі вже команда реалізує його побажання.
Щодо кадрів. Розуміємо, що фахівців, яких поки що немає в достатній кількості або й зовсім немає, насправді потрібно багато. Наприклад, фахівці, які вчать відновлення рухів, тобто як людина має сісти, встати, ходити, це фізичні терапевти. Де-факто є Українська асоціація фізичної терапії, яка налічує 160 членів. Люди, котрі потребують реабілітації в Україні, якось її отримують. Хто і як задовольняє цю потребу?
Ситуація така: в нас є виші, які щороку випускають понад 1000 фахівців зі спеціальності «фізична реабілітація». Але вони не мають певного клінічного досвіду, не розуміють філософії біопсихосоціальної моделі обмеження життєдіяльності, відповідно не можуть у повному обсязі надавати кваліфіковану допомогу пацієнтам. Є поодинокі виші — львівський і київський інститути фізкультури, де навчають краще.
Вважаємо успіхом те, що із серпня минулого року маємо фахи, внесені у професіональний класифікатор: «лікар фізичної та реабілітаційної медицини», «ерготерапевт» та «фізичний терапевт». Первинний драфт кваліфікаційних характеристик цих фахівців затверджено. Тепер маємо зрозуміти, де ці люди вчитимуться і де працюватимуть. Ці питання вирішують паралельно.
МОЗ реорганізує чинну нормативну базу, щоб створити робочі місця в закладах охорони здоров’я для цих фахівців. Про що йдеться й чому це принципово? Бо нині багато фахівців фізичної реабілітації працюють у закладах охорони здоров’я, але ховаються за назвами «медсестра лікувальної фізкультури» або «інструктор лікувальної фізкультури». Тобто люди з вищою освітою чи навіть науковим ступенем працюють на посадах, які потребують середньої освіти.
Інше питання, скільки і як такі фахівці мають заробляти. Існує сірий ринок надання цих послуг, так звана реабілітація по хатах. По сарафанному радіо передають, де, кому і як допоміг той чи той реабілітолог, тож він приходить до того чи того пацієнта, отримує від нього гроші, але наскільки якісну послугу він надав, не відомо.
Мета реабілітації — не просто зберегти життя. Якщо людина знерухомлена — це не якісне життя і не наша мета. Маємо забезпечити якісне життя.
Реабілітацію слід починати рано, вона має бути інтенсивною і використовувати принцип індивідуальної мети, обмеженої в часі. Про що йдеться? Коли я ще вчився в медичному виші, існувало переконання, що людина після інсульту має лежати й лікуватися 21 день, й лише після цього починається реабілітація. Але протягом цих трьох тижнів знерухомлення може спричинити запалення легенів, проблеми з венами, пролежні тощо. Реабілітацію потрібно починати вже тоді, коли стан здоров’я дає змогу щось робити і відновлювати. Рання реабілітація — це друга-третя доба після інсульту. Звичайно, нема потреби відразу змушувати хворого ходити, якщо він не може, але певні заходи варто почати якнайраніше.
Наприклад, якщо людина лежить у ліжку і їй роблять штучну вентиляцію легенів, вона вже може робити «велосипед», щоб запобігти тромбозу глибоких вен. І після того як життю пацієнта вже нічого не загрожуватиме, починається найактивніший етап реабілітації. У такий період це щонайменше три години занять щоденно.
Реабілітація — це такий собі менеджмент: маємо чітко зрозуміти, що саме робимо з людиною, протягом якого часу, що після цього відбудеться і скільки це коштуватиме.
Хто це має вирішувати? Щоб сформулювати план дій, і має працювати мультидисциплінарна бригада. Наприклад, перед нами людина з паралізованою кінцівкою, розладами мови, порушенням сприйняття. Маємо зрозуміти, з одного боку, як її ставитимемо на ноги, з другого — як вона зрозуміє, що стоїть вертикально. Маємо визначити, як комунікувати з нею, якщо вона має розлади мови, аби донести, що хочемо зрозуміти, чого хоче вона. І визначити, що й від якого фахівця нам потрібно. Кожен з них додає компоненти до програми, яка так і формується. Основна мета — підняти людину.
Ми в Google+