Програму медгарантій на рівні вторинної (спеціалізованої) меддопомоги упроваджують із 1 квітня 2020 року, коли заклади охорони здоров’я, які надають вторинну меддопомогу, розпочали роботу за договорами з Національною службою здоров’я. Заявлений принцип роботи НСЗУ — оплата фактично наданих послуг пацієнтові згідно з визначеними тарифами, що відображають фактичні витрати закладів на надання тієї чи іншої допомоги, достатні для якісного обслуговування пацієнтів, які вперше отримали змогу лікуватися у приватних закладах за державні гроші, тобто власні податки.

Навіщо Україна реформує фінансування системи охорони здоров’я? Відповідно до бачення уряду якісної системи охорони здоров’я, вона має забезпечувати громадянам рівний доступ до якісних медпослуг незалежно від місця проживання і статків, убезпечувати населення від надмірних фінансових витрат.

Уряд задекларував (про це йдеться в роз’ясненнях Кабміну про необхідність реформ у системі охорони здоров’я), що прагне кардинально й позитивно змінити таку невтішну статистику: українці живуть на 9 років менше, ніж громадяни Євросоюзу — середня очікувана тривалість життя в Україні — 72 роки, у країнах ЄС — 81 рік; ми лідируємо у Європі за поширеністю катастрофічних витрат, пов’язаних зі здоров’ям, які призводять до збіднення родин пацієнтів; 50% пацієнтів після перенесеного інсульту отримують первинну інвалідність, майже 12% померлих від інсульту — особи працездатного віку.

Інсульт залишається основною причиною смертності та інвалідності в нашій країні. Щороку трапляється 130 тисяч інсультів. Торік із квітня надання меддопомоги в разі гострого мозкового інсульту входить у програму медгарантій, її оплачує НСЗУ, тобто це безплатно для пацієнтів.

Загалом програма покриває всі найважливіші види меддопомоги (послуги сімейного лікаря, педіатра чи терапевта, з якими пацієнти укладають декларації; екстрена та спеціалізована меддопомога, в яку входять консультації спеціалістів, обстеження, госпіталізації, операції, реабілітація, паліативна допомога; програма «Доступні ліки») і означає зрозумілість отримання послуги.

Ми лише на початку шляху

Які підсумки першого року впровадження програми медичних гарантій на прикладі якості надання медпослуг у разі гострого мозкового інсульту? З якими викликами зіткнулися медзаклади й пацієнти, яких змін варто очікувати цього року?

Торік договори з НСЗУ на надання пакета послуг у разі інсульту підписали 192 медзаклади, які мають відповідати вимогам Міністерства охорони здоров’я та НСЗУ для надання такої меддопомоги. Це зокрема цілодобовий доступ до комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії, цілодобова доступність невролога / нейрохірурга та анестезіолога, відділення інтенсивної терапії, лабораторії, постійний доступ до кисню.

Згідно з наказом МОЗ, усіх пацієнтів з ознаками інсульту мають доправляти до лікарень, які підписали договір з НСЗУ, тобто до спеціалізованих закладів. У першу годину після доправлення пацієнтові з підозрою на інсульт мають зробити КТ або МРТ для встановлення діагнозу. Програма медичних гарантій покриває все необхідне лікування, діагностику й реабілітацію у гострому періоді, проведення тромболізису — введення спеціального лікарського засобу (тромболітика), який розчиняє тромб у мозку. Це найефективніший метод лікування ішемічного інсульту.

Держава спрямовує зусилля на підвищення якості меддопомоги й зменшення рівня смертності та інвалідизації внаслідок інсультів.

Перша заступниця міністра охорони здоров’я Ірина Садов’як каже, що МОЗ зробило важливі кроки для поліпшення організації надання меддопомоги пацієнтам з інсультом.

«Упровадження із квітня програми медгарантій у частині допомоги таким пацієнтам. Збільшення тарифу на надання допомоги. Правильна маршрутизація пацієнтів, яких госпіталізують через екстрену меддопомогу. Завдяки цим крокам смертність від інсульту у закладах, які законтрактувалися з НСЗУ та відповідали всім вимогам, зменшилась. А через вчасність надання допомоги зменшаться й показники інвалідизації.

Посилено вимоги до лікарень, бо маємо гарантувати пацієнтові якість надання допомоги. Мультидисциплінарна робоча група активно працює над концепцією розвитку інсультної допомоги. Триває завершальний етап, після якого концепцію представимо й направимо уряду для ухвалення.

Напрацьовано положення про інсультні центри та інсультні блоки, де чітко викладено вимоги та функції різних відділень. Це положення найближчим часом буде затверджено наказом МОЗ.

Триває розроблення галузевих стандартів. До травня плануємо завершити роботу над протоколами та клінічними настановами. З цього кварталу в тариф на лікування інсультів закладено витрати на закупівлю альтеплази (тромболітичний препарат). Заклад уже самостійно закуповуватиме препарат з огляду на потребу», — розповіла Ірина Садов’як.

Керівник інсультного центру клінічної лікарні «Феофанія» член робочих груп МОЗ та НСЗУ з питань інсульту Дмитро Лебединець уточнив цифри: «Загалом у країні за рік госпітальна летальність від інсульту зросла на понад 1% — з 18,6% до 19,8%, однак у законтрактованих НСЗУ медзакладах, де надають правильну меддопомогу, вона становить 12%, тобто зменшилася на понад 6%. І це досягнення програми медгарантій, як і те, що відсоток тромболітичної терапії в законтрактованих закладах становить 5,7, а в країні — 1,5. Тобто якість надання допомоги зростає».

Мотиваційний бонус

Керівник експертної групи з питань розвитку екстреної допомоги директорату медичного забезпечення МОЗ Олександр Данилюк наголошує, що саме від роботи екстреної допомоги залежить доля пацієнта з гострим мозковим інсультом. Ідеться про те, як бригада спрацює на догоспітальному етапі, до якого закладу госпіталізує пацієнта.

«Наприкінці минулого року наказом МОЗ чітко регламентовано час роботи бригади на місці події (до 20 хвилин має піти на обстеження, замірювання життєвих показників, зняття електрокардіограми, визначення показів до госпіталізації) та маршрут пацієнта. Бригада обов’язково має спрямувати такого пацієнта туди, де цілодобово можна зробити КТ чи МРТ, де є всі необхідні спеціалісти, відповідно до вимог НСЗУ. Тобто проміжної госпіталізації не має бути. Більшість регіонів затвердили нові маршрути пацієнта, і бригада має його везти не в найближчу лікарню, а в ту, де є необхідне обладнання й фахівці, навіть якщо це в іншому районі. На жаль, перебудова маршрутів госпіталізації відбувається не бездоганно. Потрібен час.

2021-го НСЗУ підготувала мотиваційний бонус для екстреної допомоги: якщо понад 80% пацієнтів з підозрою на гострий мозковий інсульт госпіталізовано в ті лікарні, де можуть надати таку допомогу, то центр екстреної меддопомоги отримуватиме додаткове фінансування за правильну маршрутизацію пацієнта. Це стимул для персоналу виконувати затверджений МОЗ маршрут пацієнта.

Польща теж застосовувала таку стратегію, і там 90% пацієнтів госпіталізують у правильні заклади. В Україні на кінець минулого року цей показник становив 55—60%. Після затвердження наказу про мотиваційний бонус на лютий 2021 року понад 70% пацієнтів з інсультом доправляють до спеціалізованих лікарень, які відповідають усім вимогам».

Олександр Данилюк пояснює, куди везуть пацієнта, якщо в інсультному блоці чи лікарні немає вільних місць: «Це вирішує центральна оперативна диспетчерська. Вона має дані про наявність вільних ліжок, тому в разі зайнятості найближчої лікарні, яка має договір з НСЗУ, визначають найближчу до бригади, тобто наступну за маршрутом пацієнта. Це може навіть бути інша область, якщо бригада перебуває на межі регіонів, бо в Україні з початку медреформи надання медпослуг відбувається за екстериторіальним принципом. Лікарню мають попереджати про приїзд такого пацієнта (на жаль, це відбувається не завжди), щоб підготувати обладнання та ліки для вчасного проведення діагностики та лікування», — зауважує він.

Розпочато пілотний проєкт у карпатському регіоні та Київській області щодо надання екстреної допомоги аеромобільними медбригадами, коли є складнощі з доправленням пацієнта до лікарні. Уже кілька пацієнтів транспортовано гелікоптером. Економія часу була майже три години, а в таких ситуаціях це дуже важливо для виживання пацієнта.

Про моніторинг і кадри

НСЗУ відстежує діяльність медзакладів. Директорка департаменту моніторингу НСЗУ Оксана Сухорукова розповіла, що моніторинг відбувається на основі електронних медзаписів про лікування пацієнтів, які лікарі зобов’язані вписувати у систему. Вона поінформувала, що за дев’ять місяців торік сталася 81 тисяча інсультів. Пацієнтів з підозрою на інсульт відвезли у 730 медичних закладів (це погана новина), більшість пацієнтів — понад 64,8 тисячі — доправили у спецлікарні, законтрактовані з НСЗУ (хороша новина). 90% пацієнтів зробили КТ, тромболізис провели 5,7%. Але тільки 53% хворих отримали реабілітацію у гострому періоді.

«Коли аналіз за ризико орієнтованим підходом свідчить, що заклад зокрема через недоброчесність тих, хто вносить записи, вибивається із тенденції у країні, то це стає підставою для фактичного моніторингу на місці. Виїзний моніторинг може відбутися і за скаргою пацієнта. Основна кількість скарг — на те, що лікувальні заклади вимагають кошти за лікування.

За дев’ять місяців торік за надання допомоги пацієнтам з інсультом законтрактованим лікарням перерахували понад 1,3 мільярда гривень. Плани на цей рік — понад 2,5 мільярда. Цьогоріч 259 медзакладів подали заявки на контрактування, однак угоди укладуть не з усіма. За попередніми даними, 34 лікарні не відповідають навіть базовим вимогам стосовно медперсоналу й лікарів: ідеться про неврологів та нейрохірургів, яких не вистачає в закладах. Вимоги ставатимуть дедалі жорсткішими», — каже вона. І з огляду на скарги пацієнтів на брак медперсоналу в лікарнях обіцяє, що після закінчення контрактування закладів цього року відбудеться автоматична перевірка на наявність відповідного персоналу.

Дмитро Лебединець теж говорить про нестачу медперсоналу для надання допомоги пацієнтам з інсультом.

«Інсульт — нозологія, для лікування якої потрібна найбільша кількість персоналу. Не може бути одна медсестра та одна молодша медсестра на 15—20 пацієнтів, максимум — на чотири. Це плануємо прописати в положенні про інсультні центри та інсультні блоки. Загалом інсультних центрів потрібно один на мільйон населення, блоків — один на 250—300 тисяч», — вважає він.

Коштів, спрямованих на лікування інсульту, вистачає на медикаменти, які входять у нацперелік, вироби медпризначення за протоколами та стандартами, але не вистачає на весь медперсонал. Бо для лікування такого пацієнта треба мати більше лікарів різних спеціальностей, медперсонал і фахівців з реабілітації. Є приклад оплати НСЗУ за лікування пацієнтів з коронавірусом: «Оплата надходить з огляду на кількість бригад. Можна порушувати питання, щоб і лікування інсультів фінансували з огляду на кількість задіяних медиків, бо це критично для надання якісної допомоги в разі інсульту», — вважає фахівець.

Директор Південного міжрегіонального департаменту НСЗУ Дмитро Самофалов надав важливу інформацію для пацієнтів і родичів: «Уся діагностика та ліки, які передбачено протоколом лікування інсульту та є в тарифі НСЗУ, мають надавати безкоштовно. Якщо в лікарнях, які підписали договір з НСЗУ, виписують рецепти на додаткові препарати, звертайтеся за номером 1677, повідомивши НСЗУ про це. Ми з’ясуємо, чому так сталося, і відновимо права пацієнта».

Він закликає користуватися тим, що у програмі медгарантій на 2021 рік передбачено реабілітацію пацієнтів з нервовими захворюваннями, зокрема закладено пізню реабілітацію після інсульту. На дашбордах НСЗУ є перелік відповідних закладів.

Трансформація системи охорони здоров’я змінила правила гри у медичній галузі й розпочала процес важливих перетворень. І хоч не все працює безвідмовно, якість надання медпослуг зростає. А лікарі закликають за наявності ознак інсульту — асиметрії обличчя, порушення мовлення, слабкості або оніміння у правій чи лівій частині тіла та кінцівках — телефонувати за номером 103, адже зволікання у такому разі — не на користь здоров’ю людини.