Між «знати» і «робити» — прірва. Тож зовсім не ідеалізуючи роботу нинішньої команди Мінздоров’я, не можна не помітити фактів, які дають змогу зробити обережний прогноз, що два десятиліття дискусій нарешті перейдуть в реальну реформу системи. З-поміж іншого саме ця команда цього року запускає на первинній ланці принцип «гроші ходять за пацієнтом» та повертає реімбурсацію. Саме вони, проходячи тернистий шлях узгодження з профільним парламентським комітетом законопроекту № 2309, що має забезпечити автономію лікарень, паралельно власними силами запроваджують зміни, на які давно очікують керівники лікарень. Ідеться, зокрема, про скасування наказу МОЗ № 33, що дало змогу головним лікарям впорядковувати штат, та зміни до постанови Кабінету Міністрів № 228. Саме з останнього ми й почали розмову із заступником міністра охорони здоров’я Павлом КОВТОНЮКОМ.
— Пане Павле, що практично означають для медичних закладів зміни в цій постанові?
— Це продовження нашої політики — надання медичним закладам більшої свободи і автономії в їхньому господарюванні. Є законопроект № 2309, який проголосували в першому читанні, він має затвердити автономію медичних закладів. Ми непогано попрацювали над ним з профільним комітетом Верховної Ради. Нині закликаємо вносити його до парламентської зали та голосувати, бо це той варіант, який влаштовує всіх.
Цей законопроект — кінцевий крок, який повністю дасть свободу в управлінні медичними закладами. Але ще з вересня, не чекаючи на його ухвалу, ми скасували наказ МОЗ № 33, розв’язавши руки керівникам медзакладів, аби вони самі могли планувати свій штат.
Так само ініціювали зміни до постанови Кабінету Міністрів № 228, котра регулює, як заклад планує свої економічні видатки. Змінами до неї ми спростили кошторис закладу до двох кодів. Річ у тім, що бюджетний заклад має планувати свою діяльність за кодами, тобто статтями видатків — зарплата персоналу, опалення, ремонт тощо. Він формує за цими кодами свій річний бюджет, віддає його на погодження в місцеві органи влади, далі план потрапляє в Мінфін, його там затверджують і відтак на нього надають державні гроші.
Якщо в середині року заклад хоче щось змінити, то мусить цю процедуру проходити знову. Наприклад, якась лікарня встановила енергозберігаюче обладнання, зекономила гроші й хоче витратити їх на премії лікарям. Вони повинні знову писати кошторис, МОЗ — його знову розглядати, відправити в Мінфін та казначейство, і лише після цього лікарня може перекинути гроші з одного коду на інший. До речі, механізм, який пропонує нова постанова, колись запровадили в пілотних регіонах.
— Скористалися?
— Більшість — ні.
— Що ж робити з цією інертністю?
— Ті, кому байдуже, житимуть по-старому. Зміни до 228 постанови — це не велика реформа чи панацея від усіх проблем. Це допомога тому керівникові, який хоче ефективніше працювати. Але коли ми переведемо заклади на оплату послуг, тоді всім доведеться вчитися й мінятися. Йдеться про реалізацію Концепції, ухваленої Кабміном, котра передбачає, що ми більше не фінансуватимемо заклад за кодами, а платитимемо за послуги, які він надає.
— Нині ваша команда багато їздить регіонами, спілкується з лікарями, тож чи є в них уявлення, на чому конкретно можна зекономити?
— Наприклад, вони розповідають, що дві найбільші статті витрат — зарплата персоналу та оплата енергоносіїв. Власне, вони становлять весь бюджет лікарні. Але у витратах на енергоносії є місце для економії. У багатьох закладах є котельні, які їм дісталися з радянських часів. Скажімо, головний лікар із Миколаївщини розповідав мені, що може домовитися з місцевою владою, щоб їх обслуговувала ефективніша котельня. Тоді свою він просто закриває й заощаджує кошти. Досі він на це не зважав, бо гроші на оплату енергоносіїв не можна використати інакше.
— Як гадаєте, скільки таких прогресивних керівників?
— Небагато. Але я думав, що буде менше. З останніх вражень: був приголомшений тим, що побачив у місті Балта на Одещині, настільки класно вони господарюють у своїй лікарні та центрах первинної медико-санітарної допомоги. Місцева влада працює з медиками в максимальній спайці. Лікарнею мене водив міський голова, розповідаючи, уявіть собі, де й що в ній стоятиме.
Також вони інтуїтивно роблять те, що ми, запроваджуючи реформу, прохатимемо робити всіх. Наприклад, вже комп’ютеризували свою первинну допомогу.
У Чугуївському районі на Харківщині, дізнавшись про Концепцію, коли вона була ще в проекті, вже почали приводити свою мережу у відповідність до неї. Завзято взялися нині до первинної допомоги в Житомирі. Як відомо, реформа, яку ми пропонуємо, передбачає вільний вибір лікаря. І там зрозуміли, що якщо є дві поліклініки на місто із 300 тисячами населення, про вільний вибір не йдеться. Тому нині відкривають у місті центри первинної медико-санітарної допомоги й амбулаторії, плануючи туди за конкурсом запрошувати лікарів, бо відчувають брак. Вони розуміють, що вибір має бути не лише кількісним, але і якісним. Роблять ставку на молодь, пропонують їм справді хороші умови.
До речі, ми лише навесні збиралися розпочати активну кампанію, заохочуючи громади бути піонерами в реформі, але багато хто нас уже не чекає.
— У чому суть цієї кампанії?
— Ми розробляємо критерії того, що треба зробити, щоб долучитися до реформи. МОЗ здійснюватиме її кількома хвилями. Тим, хто буде готовий до середини року, й дамо змогу почати працювати інакше. За умови, якщо підготують інфраструктуру, основне в якій — реалізувати вільний вибір лікаря та мати змогу за договором отримувати кошти за кожного пацієнта з бюджету. А для цього вони повинні бути автономними, мати комп’ютери, бо ми працюватимемо лише з електронним реєстром. І ті, про яких я згадав, мені здається, встигнуть запрацювати в середині року, бо в них уже дуже багато зроблено.
— Нещодавно з’явилася постанова про утворення госпітальних округів. Загалом ця ідея для України не нова, принаймні її збиралися реалізувати шість років тому. Чи врахували ви попередній досвід та які ризики вважаєте найвагомішими?
— Найбільша небезпека була в тому, щоб госпітальні округи трактували як інструмент для адміністративної реформи. Цю ідею активно пропагували в Мінрегіоні у зв’язку з децентралізацією. Ще кілька років тому там вирішили, що доброю підставою (а має бути підстава — або виборча, або освіта, або медицина) буде саме медицина. Ідея госпітальних округів мала ризик перетворитися на ідею адміністративного поділу країни. Та логіка адміністративного поділу часто не збігається з логікою медицини.
Логіка госпітальних округів полягає в тому, щоб упорядкувати мережу стаціонарної допомоги (йдеться лише про лікарні) у всій країні й зробити її однорідною. Щоб не було такого, коли в одній області прекрасна структура госпіталів, а в іншій її взагалі немає. Друге — саму мережу зробити більш структурованою, щоб лікарню оцінювали не лише за кількістю ліжок, а й за якістю допомоги. А вона безпосередньо залежить від навантаження на лікаря.
Наша проблема полягає в тому, що багато лікарень, особливо районних, недозавантажені, і там є лише видимість медичної допомоги. Один із прикладів, які я бачив, — районна лікарня в Сумській області, де за півроку прийняли аж 11(!) пологів. Це означає, що пологи вони бачать раз на кілька тижнів. І питання в тому, чи якась притомна людина захоче там народжувати. Ось і виходить, що лікарня ніби є, але насправді її немає.
Тому госпітальні округи — це доступність якісної послуги.
— Тут не можу не запитати про логістику. Як нашими дорогами за годину довезти людину, наприклад, з інфарктом, до лікарні інтенсивної терапії?
— Саме тому регіони самі мають сформувати округи, відповідно до своїх критеріїв, бо на місцях краще знають, скільки в них становитиме годинна доступність до лікарні. МОЗ лише затвердив методику. Регіони нам надсилають проект, і якщо він відповідає методиці, ми без обговорення передаємо його на затвердження в Кабмін. До кінця січня всі, хто буде готовий, передамо на затвердження. Це ще не будуть всі регіони. Але багато хто цим займався — як ви кажете, ідея не нова, й багато хто, щойно з’явилася постанова, вже показали готові плани. 19 областей мають більш-менш якісні задуми.
— А в чому найбільша заковика в проблемних регіонах?
— Наприклад, в Одеській області вона була пов’язана саме з трактуванням госпітальних округів як адміністративних. Зазвичай проблема виникає тому, що, як я це називаю, починається боротьба за столицю. Багато хто сприймає це так: коли вони стануть центром госпітального округу, то потім будуть столицею цього району, і починають за це боротися. Наприклад, на півночі Одещини є два міста, Балта і Подольськ. Балта економічно живіша, там пристойна лікарня. На Подольськ робили ставку за радянських часів, коли там працювали підприємства, котрі нині позакривалися. Лікарня з потужностями, але напівпорожня. Я зібрав всі райони, які входять до госпітального округу, і запитав: куди доправлятимете пацієнтів? Половина сказала — до Подольська, половина — до Балти. Добре, кажу, значить, лікарня буде й там, і там. Мене цікавить, де буде госпітальна послуга, а за столицю сперечатиметеся, коли відбуватиметься територіальна реформа. Вони були задоволені, відповіли, що конкуренція їх розсудить, куди поїдуть люди.
— Окрім лікарень інтенсивної допомоги, які ще входитимуть до госпітального округу?
— Округи утворюватимуть лише на конфігурації лікарень інтенсивного лікування першого або другого рівня. Ви запитували, що ми винесли з попередніх напрацювань? Зокрема те, що не повинні зарегульовувати це питання. У попередньому положенні про госпітальні округи було виписано все до найдрібніших деталей. Зрештою, на місцях ця деталізація з’їдала енергію. Керівники думали: от у мене зараз немає лікарні планового лікування, значить мені треба її якось створювати або імітувати. Ми пішли від мінімалізму. Далі мережу вони регулюють самі.
— Що маєте зробити в цьому напрямку протягом цього року.
— До кінця січня Кабмін має затвердити госпітальні округи. В межах однієї області їх буде 3—4, можливо, 5—6. Зокрема, п’ять буде в Одеській області, Черкаській. В останній — через Дніпро, з одного боку якого — Черкаси, з іншого — Золотоноша. Повітрям між ними — три хвилини, але міст лише один.
Паралельно ухвалюємо положення про госпітальний округ. Головне — це госпітальна рада, що складатиметься з представників власників медзакладів, тобто — громад. Їхнє завдання на наступний рік — розробити та затвердити перспективний план розвитку. Що це таке? Передовсім визначити свої лікарні інтенсивного лікування першого та/або другого рівня, з'ясувати клінічні маршрути — куди доправляти пацієнта з тією чи тією патологією. Далі визначають ті лікарні, які не стали ані першого, ані другого рівня та пишуть план щодо зміни клінічних маршрутів. Відтак, визначають інвестскладову: аби розвинути лікарню другого рівня, приміром, певні відділення треба буде розширити, а ту, що такою не буде, перепрофілювати в реабілітаційний центр. Інвестплани ми подаємо в Кабмін. Є обіцянка Прем’єр-міністра надати субвенцію на наступний рік, аби профінансувати ці перспективні плани. Отже, завдання на цей рік — утворитися, зібратися, домовитися, визначитися з лікарнями й скласти інвестиційний план.
— Минулого разу, коли йшлося про утворення госпітальних округів, було багато побоювань щодо скорочення мережі лікарень та звільнення лікарів.
— Якщо таке відбуватиметься, це буде провина місцевих керівників. У нашій країні є багато людей, наприклад, які потребують реабілітації — після інсультів, інфарктів. Нехай перепрофілюють малопотужні лікарні під реабілітаційні відділення. Або хоспіси. Є багато ніш, котрі треба заповнювати.
Тетяна МОІСЕЄВА,
«Урядовий кур’єр»
ДОСЬЄ «УК»
Павло КОВТОНЮК. Народився 1983 року. Закінчив Національний університет «Києво-Могилянська академія». Магістр менеджменту в охороні здоров’я. Проектний менеджер з реформи охорони здоров’я Національної ради реформ. Фахівець ВООЗ із питань реформи охорони здоров’я.
Ми в Google+